Анестезиологическая анкета - Институт клинической реабилитологии

Анестезиологическая анкета

Внимание! Заполняя данную анкету, Вы, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 г. №152-ФЗ, свободно, своей волей и в своем интересе (в интересах своего ребенка, законным представителем которого являетесь) даете согласие на обработку ЗАО "Институт клинической реабилитологии", 300041, Тула, ул. Оборонная, 21, Ваших персональных данных (данных Вашего ребенка).

При заполнении формы "Регистратура" ВНИМАТЕЛЬНО проверьте правильность написания своей электронной почты, почтового адреса и телефона. Спасибо!

 

Поля, отмеченные звездочками (*), являются обязательными.

Паспортные данные пациента

Паспорт

Паспортные данные законного представителя пациента

Паспорт

Анкета пациента, которому предстоит проведение анестезии

Аллергия

 
 
 
Задать вопрос
При заполнении формы «Обратная связь» внимательно проверьте правильность написания своей электронной почты.
Спасибо
Я даю согласие на обработку моих персональных данных.