Дежурный врач (09:00 - 20:00) +7 910 168-67-57 Дежурный анестезиолог (09:00 - 20:00) +7 910 167-82-92

Анестезиологическая анкета

Внимание! Заполняя данную анкету, Вы, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 г. №152-ФЗ, свободно, своей волей и в своем интересе (в интересах своего ребенка, законным представителем которого являетесь) даете согласие на обработку ЗАО "Институт клинической реабилитологии", 300041, Тула, ул. Оборонная, 21, Ваших персональных данных (данных Вашего ребенка).

При заполнении формы "Регистратура" ВНИМАТЕЛЬНО проверьте правильность написания своей электронной почты, почтового адреса и телефона. Спасибо!

 

Поля, отмеченные звездочками (*), являются обязательными.

Паспортные данные пациента

Паспорт

Паспортные данные законного представителя пациента

Паспорт

Анкета пациента, которому предстоит проведение анестезии

Аллергия

 
 
 
Получить консультацию
При заполнении формы «Получить консультацию» внимательно проверьте правильность написания своей электронной почты и номера телефона.
Спасибо
Я даю согласие на обработку моих персональных данных.